Översikt:
Alkoholablationer är en minimalt invasiv procedur som används för att behandla obstruktion vid HCM.
Alkoholablation (ASA) är en minimalt invasiv procedur som används för att behandla obstruktion på grund av HCM. Man trär en tunn, flexibel kateter med en ballongspets genom ett blodkärl i ljumsken till artären som transporterar blod till ditt septum. En liten mängd alkohol förs in genom katetern. Detta kommer att döda några av hjärtmuskelcellerna, vilket gör att vävnaden krymper. Ballongen töms sedan och tas bort från din kropp.
ASA, MYEKTOMI ELLER KORT AV-DELAY PACING?
För de flesta med HCM räcker det med medicin för att behandla sjukdomen. Men patienter med svår obstruktion och mycket symtom kan ha nytta av ASA eller myektomi. Medan ASA verkar tilltalande eftersom det är mindre invasivt, har myektomi bättre resultat av både säkerhet och framgång. Myektomi rekommenderas inte för patienter som har stor operationsrisk. I allmänhet betyder detta människor som är mycket svaga på grund av ålder eller andra medicinska tillstånd. Hos dessa människor kan en ASA kunna minska deras obstruktion och lindra många av deras symtom. Eftersom ASA kräver mycket speciell hjärtanatomi, kan det inte göras hos alla. Om du också behöver reparation av mitralisklaff, bypass av kranskärlen eller repositionering av papillärmusklerna kan de inte göras samtidigt som en ASA.
Vissa interventionella kardiologer tänker på ASA som en första interventionslinje eftersom det är lättare att utföra och mindre invasivt än myektomi. Idén som vissa föreslår är att göra en ASA först och senare ha en myektomi om ASA inte ger tillräcklig symtomlindring. Det här kan innebära en stor risk för pacemakerbehov! ASA lämnar normalt patienter med högersidigt grenblock (Right Bundle Branch Block, RBBB), medan myektomi normalt lämnar dem med vänstersidigt grenblock (Left Bundle Branch Block LBBB). Dessa innebär att normala elektriska signaler till höger (eller vänster) kammare blockeras. Om du har ett RBBB får höger kammare fortfarande en elektrisk signal, eftersom signalen till vänster kammare färdas runt och stimulerar höger kammare efter vänster kammare. Men om du genomgår både en ASA och en myektomi kommer båda signalerna att blockeras och du kommer att behöva en pacemaker 100 % av tiden. Människor kan leva med fullständigt hjärtblock, men detta är inte en bra strategi för att behandla HCM! Viktigt att veta innan beslut om ASA ingrepp tas, är om det finns behov för annan hjärtkirurgi t.ex mitralingrepp eller papillarmuskelkorrektion.
Kort AV-delay pacing, även kallad DDD-Pacemaker med förkortat AV-intervall kan övervägas för patienter som inte är aktuella för annan hjärtkirurgi t.ex mitralingrepp eller papillarmuskelkorrektion :
- Patient som inte vill genomgå operation/ablation
- Patienter med mid-kavitär gradient
- Risk för AV-blockering
- Patienter som skall ha en ICD (se nedan)
- Patienter med inadekvat resultat efter myektomi (kvarstående LVOTO ≥ 50 mm Hg)
- Unga barn med olämplig anatomi för myektomi
- Äldre (>65 år) med risk för komplikationer
ATT HITTA ETT KIRURGISKT CENTRUM
ASA är mer framgångsrikt och säkrare när det utförs på ett center där läkarna har stor erfarenhet av HCM (Ommen et al. 2020). Att ha ett tvärvetenskapligt team av andra läkare som behandlar HCM, som elektrofysiologer och bildbehandlingsspecialister, gör också stor skillnad. Med andra ord, de bästa resultaten finns på erkända centra med stor erfarenhet av HCM-behandling.
FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATIONEN
Du kan behöva sluta ta vissa mediciner, som betablockerare, före operationen. Du bör inte heller äta eller dricka någonting efter midnatt dagen före ingreppet. Du kan också behöva göra en lungröntgen, blodprover, ett ultraljud och ett EKG så att läkaren som utför proceduren är fullt informerad om hur ditt hjärta fungerar. Normalt genomgår du en hjärtkateterisering innan ASA, så läkaren kan bedöma om du är en lämplig kandidat för ingreppet.
OPERATIONEN
ASA kan ta 1-2 timmar. Du kommer att vara vaken, men kan få medicin som hjälper dig att slappna av. Du kan också få acetylsalicylsyra och heparin (ett blodförtunnande medel) för att minska risken för blodproppar. En lokalbedövning kommer att appliceras på huden i din ljumske, och ett litet snitt kommer att göras där. Din läkare kommer att föra in en liten kateter i en artär eller ven som sedan träs in i ditt hjärta. Angiografi (kranskärlröntgen) och ultraljud kan användas för att säkerställa att katetern placeras korrekt. En liten mängd ren alkohol kommer att släppas ut genom katetern till en artär i ditt septum. Detta kan kännas obehagligt. Mätningar av trycket i ditt hjärta kommer att göras före och efter operationen för att säkerställa att det har förbättrats. Efter operationen kommer katetern att tas bort och införingsstället kommer att förbindas.
Efter ingreppet kommer du att föras till ett uppvakningsrum där dina vitala tecken kommer att övervakas. Din läkare kan också beställa ett ultraljud efter ingreppet för att se hur framgångsrikt det var. Du kommer att behöva ligga platt och inte böja benen på flera timmar efter operationen för att förhindra blödning. Du kan ordineras antikoagulantia (blodförtunnare) och smärtstillande medicin. Du kommer med största sannolikhet att stanna på hjärtobservationsavdelning i 1-3 dagar. Om du får AV-block II Mobitz typ eller AV-block III (totalt block) kan du behöva ha en permanent pacemaker.
Din läkare kommer att prata med dig om riktlinjer för medicinering, återhämtning och återgång till normala aktiviteter. Dina symtom kan fortsätta ett tag efter operationen, även om de flesta patienter berättar att deras symtom förbättras omedelbart. Efter att du lämnat sjukhuset är det viktigt att du följer instruktionerna som din läkare har fått.
RISKER
ASA är i allmänhet säkert. Det finns risker, som med alla operationer. Dessa risker beror delvis på din sjukhistoria. Riskerna kan inkludera onormal hjärtrytm, blödning vid snittstället, infektion, blodproppar, revor i hjärtvävnaden, onormal vätskeansamling runt hjärtat och chock. RBBB är en förväntad effekt. Ibland resulterar ASA i fullständigt hjärtblock, vilket gör patienten 100 % pacemakerberoende. Vävnadsdöden orsakad av ASA resulterar hos vissa ärrbildningar i ditt hjärta. Detta kan göra arytmier mer sannolika. Din läkare kommer att diskutera riskerna och fördelarna med ASA med dig före proceduren.
El Masry, H., & Breall, J. A. (2008, August). Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. US National Library of Medicine National Institutes of Health, 4(3), 193-197. 10.2174/157340308785160561
Ommen, S. R. ., S. Mital, M. A. Burke, S. M. Day, A. Deswal, P. Elliott, L. L. Evanovich, et al. 2020. AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 1-74.
University of Rochester Medical Center. (n.d.). Alcohol Septal Ablation. Alcohol Septal Ablation l University of Rochester Medical Center. Retrieved November 17, 2020, from https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=135&contentid=302