Översikt:
Myektomi är ett kirurgiskt ingrepp som används för att behandla obstruktion vid HCM, genom att minska tjockleken på hjärtmuskeln.
En septum-myektomi används för att behandla obstruktion av blodflödet som orsakas av förtjockning av hjärtmuskeln. Mer specifikt tar myektomi bort vävnad från septum (väggen) som separerar vänster och höger kammare, under aortaklaffen. Obstruktion kan orsaka symtomen andfåddhet, träningsintolerans och yrsel och svimning.

Myektomi är ett behandlingsalternativ när symtom på obstruktion kvarstår trots att du använder mediciner, eller om obstruktion kraftigt begränsar blodflödet. En myektomi eliminerar eller minskar kraftigt obstruktionen. Efter denna operation rapporterar patienter ofta att de känner att de snabbt mår bättre.
Myektomi rekommenderas inte om inte symtom på obstruktion är allvarliga. Högspecialiserade centra utför vanligtvis inte myektomier om inte din gradient är minst 50 mmHg. Svårighetsgraden av symtomen är det viktigaste indikationen för myektomi.
ATT HITTA ETT KIRURGISKT TEAM
Data visar att myektomi är den säkraste och mest framgångsrika proceduren för att minska obstruktion. Valet av kirurgiskt center är mycket viktigt. Data visar att både säkerheten och framgången för myektomi är mycket bättre på högvolymcentra som utför många myektomier regelbundet. Detta är ibland ett svårt val för patienter eftersom de flesta av oss inte är vana att resa långt för sjukvård. Dessutom kan lokala kirurger verka mycket kompetenta. Men myektomi är en utmanande operation för kirurger. Att ha ett kirurgiskt team som utför myektomi rutinmässigt gör stor skillnad.
En litteratursamling från 4 juli 2022 om utfallen av myektomi finns att läsa här.
UNDERSÖKNING FÖRE OPERATION
De flesta centra kommer att utföra sina egna undersökningar. De kan komma att upprepa undersökningar som redan har utförts. De vill ha särskild information och de behöver vara väl förtrogna med vad de ser. Men de kommer säkert att vilja se testresultaten från andra läkare. Före operationen kommer de att utföra en detaljerad ultraljudsundersökning för att bestämma hjärtfunktionen och septumvägg-tjockleken. De kan också göra en magnetröntgen, både för att få mer exakt information och för att bedöma hur väl din mitralisklaff fungerar. Om du har en ICD eller pacemaker kommer de att fråga efter data. En preoperativ hjärtkateterisering är normalt, så att kirurgen kan ha bra, färsk information om ditt hjärta. Kateteriseringen kommer att berätta för kirurgen om det finns andra problem som måste åtgärdas medan bröstkorgen är öppnad. Blockerade artärer är ett vanligt exempel. De kommer också att utföra blodprover och lungröntgen. Du kommer att ha ett möte för att få specifika instruktioner om operationen, ytterligare tester och vad du kan förvänta dig efter ingreppet. Vanligtvis kommer du att kunna prata med din kirurg och din narkosläkare under de preoperativa mötena. Det pre-operativa mötet kan vanligtvis schemalägga saker så att alla tester och möten görs under samma resa som själva operationen.
KIRURGISKT INGREPP
En typisk myektomi varar från 3-6 timmar. Din narkosläkare kommer att se till att du är sövd under hela proceduren. Ett 15-20 cm långt snitt kommer att göras i mitten av bröstkorgen för att dela bröstbenet och ge åtkomst till hjärtat. En kardiopulmonell bypass (hjärt-lungmaskin) kommer att användas för att ta över hjärtats normala funktion. Detta gör att kirurgen kan arbeta på ett hjärta som inte rör sig. Maskinen hjälper till att skydda dina andra organ medan ditt hjärta är tillfälligt stoppat. Blod rinner genom maskinen och syrsätts medan koldioxid tas bort. Detta blod pumpas sedan tillbaka in i kroppen.
Kirurgen kommer att göra ett snitt i stora kroppspulsådern (aorta) så att de kan komma åt den förtjockade hjärtmuskeln genom aortaklaffen. Det betyder att de inte behöver skära igenom själva hjärtmuskeln för att komma åt skiljeväggen. De kommer sedan att ta bort vävnad från septum. Mängden borttagen vävnad styrs ofta genom att utföra ett transesofagealt ultraljud i operationssalen. Man kommer också att utföra alla andra reparationer som behövs. Hos HCM-patienter kan detta innebära reparation eller byte av mitralisklaffen, eller ompositionering av papillarmusklerna som öppnar och stänger klaffen. Om andra ingrepp behövs, som en koronar bypass, kommer de också att utföras. Vävnaden i ditt septum kommer att läka av sig själv utan att sys. När man har stängt din aorta kommer ditt hjärta att startas igen och hjärtlungmaskinen tas bort. Tillfälliga pacing-trådar och ett bröströr för att dränera vätskor placeras innan bröstbenet stängs. Huden och underhuden sluts med inre, absorberbara suturer.
POST-OP SJUKHUSVISTELSE
Efter ingreppet kommer du att överföras till en intensivvårdsavdelning för övervakning i 1-2 dagar. Detta inkluderar kontinuerlig hjärt-, syre- och blodtrycksövervakning, såväl som frekventa kontroller av vitala tecken. Du förflyttas sedan till en vårdavdelning på sjukhuset, och stannar där i 3-5 dagar.
Tiden på sjukhuset kan vara längre eller kortare beroende på hur snabbt du återhämtar dig och vilka komplikationer du upplever. Vanligtvis kommer man att få dig upp ur sängen och börja gå den första dagen du är i step-down. Att promenera gör att du kommer kunna duscha, vilket brukar vara är ganska välkommet! Att promenera regelbundet på sjukhuset är mycket viktigt för din återhämtning. De flesta patienter kan inte gå länge till en början, och de går långsamt, men detta förbättras för varje dag.
Om du behöver en ICD, implanteras den vanligtvis flera dagar efter din myektomi. Innan du lämnar sjukhuset får du information om sårvård, medicinering, aktivitet och livsstilsförändringar. Du kommer att få information om varningstecken att hålla utkik efter och vem du ska ringa om du har problem.
SÄKERHET OCH KOMPLIKATIONER
Myektomier är säkra procedurer, och särskilt så vid högvolymcentra. Men alla operationer har risker. Riskerna vid myektomi inkluderar infektion, arytmi, bröstsmärtor, hjärtinfarkt, stroke och död. Högvolymcentra har en dödlighetsrisk vid myektomi på cirka 0,4 %.
Vissa problem är mycket vanliga efter myektomi. Förmaksflimmer (afib, atrial fibrillation) är vanligt efter hjärtkirurgi och förekommer hos någonstans mellan cirka ⅓ och ½ av patienterna. Vanligtvis försvinner det under din sjukhusvistelse. Att ha förmaksflimmer efter hjärtoperation betyder inte att du nog får flimmer efter att du återhämtat dig. Pleurautgjutning (vätska i säcken runt lungan) är ganska vanligt och går vanligtvis över av sig själv. Om du genomgår myektomi på ett högvolymcenter är teamen där mycket vana vid att hantera dessa och andra komplikationer. Ett mycket vanligt besvär efter myektomi är ryggvärk. Det är ett resultat av att bröstkorgen öppnas. Vissa centra arbetar med erfarna medicinska massageterapeuter som kan ge betydande lindring av ryggvärk.
Det är normalt att få ett nytt tillstånd efter myektomi som kallas vänster grenblock (LBBB). Detta låter oroande för många patienter om man inte förväntar sig det. Men i sig är LBBB i allmänhet ofarligt. Myektomi innebär att man tar bort tillräckligt med vävnad från septum så att elektriska signaler inte längre kan ledas ner i septum. Signaler leds istället runt höger sida av hjärtat och backar upp genom septum. Den vänstra ventrikeln får fortfarande impulsen som gör att den drar ihop sig. Den får det bara med en liten fördröjning, och denna fördröjning kan ses på EKG. Att veta om detta, hjälper eftersom du kan berätta för andra läkare att du har LBBB som ett resultat av operation och att du mår bra!
LBBB är inget att oroa sig för om du inte också har ett högersidigt grenblock (RBBB). I så fall behöver du en permanent pacemaker. Ibland väljer patienter en alkoholablation (ASA) till att börja med, och tänker att det är ”mindre invasivt” och därför ett bättre val. Men alkoholablation leder oftast till högergrenblock (RBBB). Om du i ett senare skede då gör en myektomi, blir du troligen därför också i behov av en pacemaker.
ÅTERHÄMTNING HEMMA
Fullständig återhämtning från en myektomi tar vanligtvis cirka 6 till 8 veckor, men detta kan variera. Din läkare kommer att tala om för dig hur snart du får köra bil. De flesta patienter kan köra bil efter cirka 3-8 veckor. Du ska inte köra eller sitta i framsätet i en bil under den tiden för om du är i en kollision kommer krockkudden att träffa ditt bröst med stor kraft. Eftersom bröstbenet ännu inte kommer att vara läkt kan detta orsaka allvarliga problem. Du kommer att få riktlinjer från din läkare om hur mycket du får gå upp i vikt. De flesta kirurger säger åt dig att inte lyfta mer än 2-7 kg.
Patienter varierar i hur mycket hjälp de behöver när de kommer hem. Restriktioner för lyft gör att även om du känner för det så kan du förmodligen inte göra dina egna matinköp. Att lyfta dina barn eller husdjur kan också innebära att du behöver hjälp. Detsamma gäller för hushållsarbete. De flesta patienter kan laga enklare måltider på egen hand. Om du inte är väldigt svag behöver du förmodligen inte omvårdnad.
Regelbundna uppföljningsbesök hos din vanliga kardiolog är viktiga för att se hur väl du återhämtar dig. Under dessa möten kan dina mediciner justeras. När du har återhämtat dig bör du träffa din kardiolog regelbundet. Det bör du göra även om du inte har några symtom och mår bra. De flesta patienter träffar sin kardiolog en till två gånger om året. Du bör också kontakta dem om du börjar få symtom som är nya, mer frekventa eller mer allvarliga. Vänta inte till ditt nästa möte.
MYEKTOMI ÄR EN BEHANDLING, INTE ETT BOTEMEDEL
Du kommer fortfarande att ha HCM efter din myektomi. Det är trots allt en behandling för symtomen på obstruktion, inte ett botemedel mot själva sjukdomen. Din vänsterkammare kommer fortfarande att vara stel, och de flesta arytmier kommer fortfarande att finnas där efter operationen. Du kan ha en reparerad eller utbytt klaff, som behöver omsorg/kontroll, eller klaffproblem som inte var tillräckligt allvarliga för att fixa under myektomin. Även om du inte har något flödeshinder alls efter myektomi kommer du fortfarande att ha HCM! De flesta patienter behöver fortfarande ta ett par hjärtmediciner efter myektomi.
För att bevara din hälsa efter operationen är det viktigt att följa de riktlinjer som din läkare ger. Saker som kan göra skillnad är att äta en hälsosam kost för hjärtat med lågt natriumintag och att träna regelbundet. Det är viktigt att behandla högt kolesterol och hantera ditt blodtryck. Om du är diabetiker är det mycket viktigt för ditt hjärta att reglera ditt blodsocker väl.
Slutligen är det mycket viktigt att väga sig dagligen för att övervaka plötslig viktökning. Plötslig viktökning (mer än 1,5 kg på en dag eller 2,5 kg på en vecka) kan tyda på hjärtsvikt. En nyckel till framgång vid behandling av hjärtsvikt är att behandla det snabbt.
De flesta som genomgår myektomi mår mycket bättre efteråt och kan vara mer aktiva.
MYEKTOMI, ALKOHOLSEPTUMABLATION (ASA), ELLER AV-DELAY-PACING?
Myektomi rekommenderas inte för patienter som är i riskgrupp för operation. I allmänhet betyder detta människor som är mycket svaga på grund av ålder eller andra medicinska tillstånd. Hos dessa människor kan en ASA minska deras obstruktion och lindra många av deras symtom.
Eftersom ASA kräver mycket speciell hjärtanatomi, kan det inte göras hos alla. Om du också behöver reparation av mitralisklaff eller ompositionering av papillarmusklerna kan de inte göras under en ASA.
AV-delay pacing, även kallad DDD-Pacemaker med förkortat AV-intervall (sens 100 ± 30 ms) Metoden tillämpas oftast när patienten redan har ett DDD-pacemakersystem eller ICD men kan också lämpa sig för patienter som av olika skäl inte är lämpliga kandidater för mer invasiva behandlingsmetoder. Kan övervägas för patienter som inte är aktuella för annan hjärtkirurgi t.ex mitralingrepp eller papillarmuskelkorrektion :
Detta kan övervägas till:
- Patient som inte vill genomgå operation/ablation
- Patienter med mid-kavitär gradient
- Risk för AV-blockering
- Patienter som skall ha en ICD (se nedan)
- Patienter med inadekvat resultat efter myektomi (kvarstående LVOTO ≥ 50 mm Hg)
- Unga barn med olämplig anatomi för myektomi
- Äldre (>65 år) med risk för komplikationer
